Enquête « quatrième Panel d’observation des pratiques et des conditions d’exercice en médecine générale » - 2018X716SA

Le champ de l’enquête recouvre l’ensemble des médecins généralistes exerçant en cabinet libéral, tirant tout ou partie de leurs revenus professionnels de l’exercice libéral de la médecine.
Sont exclus les médecins généralistes ayant un exercice exclusivement salarié (médecins hospitaliers, en centre de santé) ainsi que les médecins ayant un mode d’exercice particulier (MEP, par exemple l’acupuncture ou l’homéopathie) exclusif de toute autre pratique. Sont également exclus du champ de l’enquête, du fait de leur caractère probablement atypique, les médecins ayant enregistré un trop faible nombre d’actes l’année précédant leur recrutement, ainsi que ceux ayant des projets de cessations d’activité ou de déménagement à moins d’un an (filtre qui sera réalisé au moment du recrutement).

Les unités statistiques de l’enquête sont les médecins généralistes libéraux en activité. L’objectif est d’interroger 2 380 médecins au total en moyenne sur les 4 vagues (1 650 médecins pour l’échantillon national interrogé par téléphone et 730 médecins pour les échantillons régionaux1).

Le Panel 4 a pour objectif d’interroger 2 380 médecins (en moyenne sur les quatre vagues d’interrogation, échantillons national et régionaux compris) sur leurs pratiques et leurs conditions de travail, tout en recueillant leurs opinions sur ces modalités d’exercice.

Tout comme le Panel 3, le Panel 4 permettra non seulement de disposer de résultats représentatifs au niveau national, mais de disposer aussi de résultats représentatifs au niveau de chacune des deux régions partenaires. Ainsi, il sera à nouveau possible, non seulement de comparer les régions entre elles, mais aussi de les situer par rapport à l’échelon national.

Les principaux thèmes abordés par le Panel seront :
• Démographie médicale, organisation du cabinet (objet des première et dernière vagues) ;
• Prévention ;
• Gestion des prescriptions médicamenteuses (notamment stratégie d’arrêt des benzodiazépines et de certains antalgiques).

Certains sujets, liés notamment à la démographie médicale, feront l’objet d’un suivi dans le temps : du fait de la baisse attendue de la densité de médecins généralistes libéraux dans les années de collecte de l’enquête, les conditions d’exercice des médecins et leurs perceptions par ces derniers sont susceptibles d’évolutions importantes.

Il s’agit de la 4ème édition du panel.

Après le panel « PACA » réalisé par l’UMR 912 et l’ORS PACA sur la période 2002-2007 auprès de 600 médecins généralistes libéraux exerçant dans la région Provence-Alpes Côte d’Azur, un panel « Cinq régions », appelé « Panel 1 », a été mis en œuvre sur la période 2007-2009 avec le concours de la Drees, de la Fédération nationale des observatoires régionaux de la santé (FNORS), des Observatoires régionaux de la santé (ORS), des Unions régionales des médecins libéraux (URML) et des Unions régionales des caisses d’Assurance Maladie (URCAM) des cinq régions partenaires (Pays de la Loire, Bourgogne, Provence-Alpes-Côte d’Azur, Bretagne et Basse-Normandie) auprès de 1 900 médecins généralistes.
Puis, la Drees, en collaboration avec les ORS et les URPS-ML des régions PACA, Pays de la Loire et Bourgogne a mis en place, sur la période 2010-2012, un panel national (appelé « Panel 2 ») de médecins généralistes libéraux (constitué de 1 250 médecins) avec trois sur-échantillons pour les régions partenaires (environ 2 200 médecins au total).

La Drees a reconduit, en partenariat avec les ORS et URPS-ML des régions Provence-Alpes-Côte d’Azur, Pays de la Loire et Poitou-Charentes, le dispositif du panel 2 sur la période 2014-2017, dans le cadre du « Panel 3 ». Près de 3 000 médecins ont été interrogés, dont 1 600 pour l’échantillon national. La collecte s’est terminée en janvier 2017.

La Drees prévoit le lancement, en partenariat avec les ORS et URPS-ML des régions Provence-Alpes-Côte d’Azur et Pays-de-la-Loire, d’un « Panel 4 » dont la collecte aura lieu sur la période 2018-2021, à raison de 4 vagues d’enquête espacées chacune de 9 mois.

Le dernier Panel (Panel 3), dont le terrain de la cinquième vague s’est terminé en janvier 2017, a donné lieu à de nombreuses restitutions :
• Deux publications synthétiques de la Drees (dans la série « Études et Résultats ») exploitant les résultats de chaque vague de l’échantillon national, 2 autres sont à paraître en octobre 2017 ;
• Des publications synthétiques à l’échelon régional ;
• Des publications dans des revues nationales (« Revue française des affaires sociales », « Médecine », « Médecine et maladies infectieuses », « Bulletin épidémiologique hebdomadaire » (BEH), « Médecine thérapeutique, Reproduction, Gynécologie, Endocrinologie »,…) ;
• Des articles de recherche, publiés dans des revues internationales médicales (« Vaccines », « EBiomedicine », « Clinical Microbiology and Infection », « Eurosurveillance », « Expert Reviews of Vaccines », « Pediatric Infectious Disease Journal ») et de sciences sociales (Applied Economics, « Revue économique »).
• Un colloque « Pratiques et conditions d’exercice des médecins généralistes : résultats et enseignements du 3ème panel d’observation » sera organisé par la Drees le 9 novembre 2017. Il sera l’occasion de présenter autour des thèmes des vagues d’interrogation du Panel 3 des travaux issus de cette source mais aussi d’autres données, et de susciter une discussion entre chercheurs en médecine générale, représentants des administrations (Drees et autres directions du Ministère, Cnamts…) et médecins généralistes.

L’ensemble des publications relatives aux différents panels sont disponibles sur la page dédiée au Panel du site internet de la Drees (http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/open-data/professions-de-sante-et-du-social/article/le-panel-d-observation-des-pratiques-et-des-conditions-d-exercice-en-medecine ).

Le pilotage du Panel repose sur trois instances :
• le comité stratégique est composé d’un pool d’experts : Cnamts, Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES), Haute autorité de santé (HAS), Santé Publique France, Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA), Institut de Recherche en Santé Publique (IRESP), Direction générale de l’offre de soins (DGOS), Direction générale de la santé (DGS), Direction de la Sécurité Sociale (DSS), ORS et URPS-ML des régions partenaires, Drees. Ces experts peuvent être éventuellement sollicités lors d’un comité de vague. Ce comité a notamment pour objectif de recueillir les besoins spécifiques de ses membres auxquels les questionnaires pourraient répondre, et de réunir des financeurs potentiels pouvant contribuer par exemple à développer des exploitations du panel. Ce comité est appelé à se réunir en amont du lancement de chaque panel.
• le comité de pilotage, constitué de la Drees, des ORS (l’ORS PACA étant associé avec l’UMR 912) et URPS-ML des régions partenaires, décide des orientations générales du panel, de ses thématiques et valide le questionnaire de chaque vague. Il se réunit une à deux fois par an.
• les « comités de vague », constitués à chaque vague d’enquête de la Drees, d’un ORS prenant en charge la vague et d’experts des problématiques étudiées, aident à l’élaboration du contenu du questionnaire dont la version finale est validée par le comité de pilotage et suivent la réalisation d’une première publication à partir d’exploitation nationale des résultats.

La médecine générale de ville fait face aujourd’hui à un contexte particulier (baisse du nombre de médecins généralistes libéraux, vieillissement et féminisation de la profession, dispositifs incitatifs à l’installation en libéral dans les zones fragiles, développement des dispositifs de rémunération à la performance) qui impose un renouvellement des pratiques et conditions d’exercice aux médecins généralistes libéraux.
Face à ces évolutions et réformes, de nouveaux enjeux se posent et il apparaît essentiel de disposer d’observations répétées et à grande échelle de la profession afin de connaître la manière dont les médecins perçoivent ces changements et comment ceux-ci affectent leurs pratiques et leurs conditions d’exercice.
A l’occasion d’une phase d’entretiens menée début 2016, les partenaires institutionnels nous ont indiqué leurs attentes en matière d’éclairages sur les enjeux auxquels la médecine générale est confrontée. Cette phase a été conclue par un « comité stratégique » qui a été l’occasion de synthétiser et prioriser les attentes des partenaires. La Direction Générale de la Santé (DGS) ainsi que Santé Publique France nous ont indiqué leur intérêt pour les thématiques liées à la prévention, qui se sont par ailleurs détachées dans les mois suivants comme l’une des premières priorités du nouveau Ministère des solidarités et de la santé. La Haute Autorité de Santé (HAS) nous a également indiqué son intérêt pour ce thème et en particulier pour celui de la gestion des prescriptions médicamenteuses. La Direction de la sécurité sociale (DSS) et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs salariés (Cnamts) nous ont exposé leurs attentes en ce qui concerne les thèmes liés à l’évolution de la démographie médicale et l’organisation du cabinet. Ces thèmes seront ainsi traités dans le cadre du Panel 4.

Cette enquête d’initiative nationale ne s’inscrit pas dans la réponse à un règlement européen.

D’autres recueils de données sur la médecine générale existent ou ont existé, mais tous ne poursuivent pas les mêmes objectifs. Tout d’abord, les recueils systématiques d’informations de consultations (diagnostic, prescriptions) remplis par des « réseaux » de taille limitée de médecins généralistes volontaires – donc non représentatifs –, pour chacun de leurs patients, recueillent principalement les données d’un dossier patient. Ainsi, l’Observatoire de la médecine générale, qui n‘est plus alimenté, a recueilli et analysé les données relevées par un réseau de généralistes volontaires et bénévoles durant chaque consultation ou visite (données individuelles du patient – âge, sexe, département, antécédents médicaux, biométrie, résultat de laboratoire… – mais aussi données relatives au(x) diagnostic(s) et à la prise en charge au cours de la séance) avec pour objectif de produire un outil d’observation de la pratique des médecins généralistes dans le but de développer les recherches en médecine générale et de produire des statistiques régulières sur l’activité du réseau de soins. Ces données pouvaient être appariées avec des données exhaustives de l’Assurance Maladie ; cependant en raison du coût d’un tel appariement ceci n’a pu être réalisé que sur une trentaine de médecins (projet « Prospere » de l’IRDES).
On peut également citer les réseaux de médecins chargés d’une mission de surveillance des épidémies (grippes …) : « Sentinelles », créé par l’Inserm et l’Université Paris 6 et le réseau des « GROG » (groupes régionaux d’observation de la grippe). Ces recueils permettent de recueillir des données épidémiologiques, mais ne sont pas représentatifs de l’ensemble des médecins généralistes, vu leur taille et/ou leur mode de recrutement ; ils ont une vocation de première d’alerte des phénomènes épidémiques.
Il n’existe ensuite que peu de recueils de données en population représentative comme le panel conduit par la Drees. Le plus important est le Baromètre de médecins généralistes de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), qui a eu lieu environ tous les 5 ans jusqu’en 2009. Ce baromètre interroge par téléphone environ 2 000 médecins généralistes en activité en France métropolitaine sur leurs opinions, leurs attitudes et leurs pratiques sur des thèmes tournant principalement autour de la prévention (vaccination, dépistage).

Le panel d’observation des pratiques et des conditions d’exercice en médecine générale Drees-ORS-URPS est ainsi un outil nécessaire pour comprendre les enjeux de la médecine générale en France. Ce recueil de données déclaratives apporte un éclairage précieux sur la variabilité des pratiques déclarées des médecins généralistes, complémentaire à d’autres types de recueils systématiques d’informations de consultations à but plus épidémiologiques. Sa représentativité et sa taille sont des atouts d’importance. Le Panel dans son mode de fonctionnement permet de documenter certaines prises en charge, pas uniquement sous l’angle des soins médicaux prescrits mais aussi en terme de pratiques spécifiques dont le recueil nécessite un questionnaire précis, via par exemple une interrogation sur le « dernier patient vu » ou des cas fictifs (vignettes cliniques). Il s’agit également d’un outil utile pour suivre certains indicateurs dans le temps, comme le temps de travail par exemple. De plus, les données d’enquête du prochain Panel seront, comme le précédent dispositif, appariées avec des données de l’Assurance Maladie relatives au Relevé individuel d’activité et de prescriptions (RIAP) de chaque médecin enquêté, ce qui enrichit le recueil avec des informations utiles sur la quantité d’actes et la structure de patientèle de chaque enquêté. Il est également prévu pour ce Panel d’apparier chaque enquête avec des données plus riches et plus fines de consommation de soins médicaux à partir des informations issues du système national inter-régimes de l’Assurance Maladie (SNIIRAM). Un tel type d’appariement permettra de mettre en regard les différentes prises en charge et les opinions déclarées par les médecins avec leur activité effective, telle qu’elle est enregistrée dans les sources administratives : ce nouveau Panel sera ainsi le seul dispositif offrant cette possibilité riche d’enseignements pour le suivi des pratiques en médecine générale.

À l’international enfin, très peu de dispositifs similaires existent et sont exploités. On peut citer le panel australien1 MABEL (Medicine in Australia : Balancing Employment and Life) qui interroge, sur cinq vagues annuelles, 10 500 médecins (généralistes, spécialistes, praticiens hospitaliers, formateurs) afin de mieux comprendre les déterminants de leurs décisions en matière de nombre d’heures travaillées, de lieu d’exercice, de choix de spécialité, de déroulement de carrière et de départ en retraite.

Le Panel 4 comprendra quatre vagues ainsi qu’une phase d’inclusion. Pour le moment, les questionnaires des différentes vagues n’ont pas encore été établis, leur conception débutant environ 9 mois avant le début de la collecte. Il est envisagé de sur-échantillonner les médecins exerçant en maisons de santé pluri-professionnelles (MSP), à qui une partie du questionnaire spécifique serait administrée du fait des particularités de leur pratique lié à leur exercice au sein d’une structure cordonnée.

Des extensions régionales seront réalisées pour les régions Provence-Alpes-Côte d’Azur et Pays-de-la-Loire, partenaires du dispositif.

Les premiers utilisateurs des résultats seront la Drees, les ORS et URPS-ML des régions partenaires, ainsi que Aix-Marseille School of Economics qui participe à l’opération en tant que partenaire scientifique. Les autres directions du ministère des solidarités et de la santé, notamment la DGS, la DSS et la DGOS ainsi que les partenaires membres du comité stratégique (HAS, Cnamts, Irdes, CNSA, Santé Publique France, IRESP – Institut de recherche en Santé Publique) montrent également un fort intérêt pour les thématiques qui ont été traitées dans le Panel. Ces partenaires, sollicités comme experts pour participer aux comités de vagues pour réagir sur le questionnaire lors du dernier panel, continueront à être associés à la préparation des questionnaires dans le cadre du futur panel. Enfin, les ARS des régions partenaires et les départements de médecine générale des facultés de médecine correspondantes utilisent ponctuellement ces données.
Sous couvert d’une convention et après validation par les membres du comité de pilotage, les données des différentes enquêtes pourront être transmises à ces différentes instances. La mise à disposition des données sous Quételet permettra également à des chercheurs de développer les exploitations secondaires du panel. Les données des Panels 1 et 2 sont disponibles sous Quételet.

Les médecins seront interrogés à raison d’une vague d’enquête tous les neuf mois. La première collecte débutera en octobre 2018. Il est prévu de réaliser en amont (septembre 2018) une vague d’inclusion, d’une durée plus courte qu’une vague standard (10 minutes environ). Lors de cette vague, les points suivants seront abordés : accord du médecin sur sa participation, vérification de ses coordonnées, éventuellement quelques questions générales seront également posées afin de vérifier qu’il fait bien partie du champ de l’enquête, et de disposer par ailleurs de quelques variables structurelles potentiellement utiles pour améliorer le redressement de la non-réponse. Contrairement aux autres vagues, les médecins ne seront pas rémunérés au moment de l’inclusion.

Tout comme le précédent panel, la plateforme de l’ORS PACA, composée d’enquêteurs professionnels rompus au recueil de données auprès de divers publics et en particulier auprès des médecins généralistes, interrogera les médecins généralistes par téléphone sur système CATI (Computer Assisted Telephone Interview). Tout comme pour le panel 3, un courrier, appelé lettre d’engagement, sera adressé aux médecins tirés au sort pour les informer du panel et de l’enquête à venir. Cette lettre rappellera au médecin qu’il s’engage pour une durée de 3 ans, qu’il accepte que son relevé individuel d’activité et de prescriptions (RIAP) ainsi que d’autres variables collectées par l’assurance-maladie soient utilisés, l’informera de ces droits d’accès (données anonymisées, droit d’accès aux données) et lui rappellera qu’il peut se désengager à tout moment. A chaque nouvelle vague, une lettre avis, généralement accompagnée de la publication des résultats nationaux d’une vague précédente, sera envoyée aux médecins ayant accepté de participé au dispositif. Pour certaines vagues, un support papier pourra être fourni, si la compréhension de certaines questions le nécessite. Les médecins seront dédommagés pour chacune des vagues auxquelles ils participent à hauteur du tarif d’une consultation (25 €).

Appariements envisagés
Au-delà des RIAP demandés aux médecins répondants et recueillis auprès du SNIIRAM de la Cnamts, le nouveau dispositif prévoit également de compléter les données d’enquête recueillies avec des indicateurs plus détaillées issues des Données de Consommation Inter-Régimes de la Cnamts accessibles au sein du Système National des Données de Santé (SNDS), sous réserve de l’accord de la CNIL et des médecins enquêtés. L’accès de la Drees à ces données permet de prévoir un calcul d’indicateurs ad hoc, l’enrichissement des données du panel grâce au numéro RPPS du médecin étant réalisé par la Cnamts. L’appariement avec ces données fines, croisant type de soins et type de patientèle pour chacun des médecins enquêtés, constituera un enrichissement considérable des informations du Panel.

Comme pour les précédents panels, la durée de chaque questionnaire sera d’environ 15-20 minutes, correspondant à la durée moyenne d’une consultation.

La base de sondage du Panel 4 est constituée à partir du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS, alimenté par les données du tableau de l’Ordre des médecins) au 1er janvier 2017. Les données de l’Assurance Maladie renseignant le nombre d’actes (consultations + visites) liquidés sur une certaine période, ainsi que l’exercice ou non d’un mode d’exercice particulier, seront appariées ensuite aux médecins présents dans la base RPPS. Ces données permettront ainsi non seulement d’exclure les médecins ayant un mode d’exercice particulier, ou n’ayant pas réalisé un nombre suffisant d’actes sur l’année (cf. infra), mais aussi de stratifier l’échantillon suivant le nombre d’actes pratiqués par le médecin.

L’échantillon sera tiré de façon aléatoire, avec une stratification fondée sur plusieurs variables et notamment le sexe, l’âge, la densité médicale de la zone de patientèle (mesurée par l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée – APL -), le nombre d’actes annuels. L’échantillon global sera constitué de trois échantillons indépendants (un échantillon national et deux échantillons régionaux).

La possibilité de surreprésenter certaines strates sera étudiée, en particulier les médecins ayant une activité élevée et exerçant dans une zone déficitaire en termes de densité médicale. L’expérience montre en effet que ces médecins ont tendance à moins répondre que leurs confrères. Un sur-échantillonnage des médecins en maison de santé pluri-professionnelle (MSP) sera également à l’étude, de façon à disposer d’un échantillon suffisant pour étudier la possibilité d’une spécificité des pratiques des médecins exerçant au sein de ces structures.