Enquête Panel d’observation des pratiques et des conditions d’exercice en médecine générale

L’objectif de cette enquête est de pouvoir décrire et analyser les pratiques et les conditions de travail des médecins généralistes, ainsi que leurs opinions sur leurs modalités d’exercice. En particulier, le panel est l’unique source nationale permettant de produire des statistiques nationales sur l’organisation et le temps de travail des médecins.

Tout comme la 4^e édition du Panel, cette 5^e édition permettra de disposer de résultats représentatifs au niveau national. Il pourra aussi permettre de disposer de résultats représentatifs au niveau de chacune des régions d’implantation des partenaires de l’opération, avec lesquels les discussions sont encore en cours. Le cas échéant, il sera à nouveau possible de comparer les résultats de ces régions entre elles, mais aussi de les situer par rapport à l’échelon national.

Pour cette 5^e édition, certains thème traités dans de précédentes éditions seront repris afin d’analyser les évolutions (organisation du cabinet, temps de travail, prise en charge des soins non programmées, téléconsultations…). D’autres seront plus novateurs (à l’échelle nationale tout du moins) : prise en charge de la santé mentale, repérage et prise en charge des violences subies par les patients et les médecins dans le cadre de leur pratique, prévention et dépistage.

Certains sujets feront l’objet d’un suivi entre deux vagues d’interrogation du panel, en particulier les conditions d’exercice des médecins et leurs perceptions, qui sont susceptibles d’évoluer selon la démographie médicale et l’implémentation de politiques publiques touchant à l’organisation de l’offre de soin de premier recours.

Les utilisateurs des résultats seront les administrations et les organismes en charge du système de soins au niveau français (ministère de la santé, Santé publique France), les observatoires régionaux de la santé (ORS) et les chercheurs (notamment l’Irdes). Au-delà de ces experts, dans un contexte où la démographie médicale et l’accès aux soins figurent parmi les principales préoccupations de la population, les résultats du Panel sont susceptibles d’intéresser un public large.

Les données pseudonymisées ainsi que les appariements avec des données administratives sur l’activité des médecins (issues du système national des données de santé – SNDS) seront mises à disposition des chercheurs ou autres institutions habilitées par le comité du secret, via la plateforme sécurisée du CASD.

D’autres recueils de données sur la médecine générale existent ou ont existé, mais ne poursuivent ou ne poursuivaient aient pas les mêmes objectifs. Il n’existe pas (ou plus) d’autres sources statistiques nationales sur l’organisation, les pratiques et ls opinions des médecins généralistes.

Tout d’abord, les recueils systématiques d’informations de consultations (diagnostic, prescriptions) remplis par des « réseaux » de taille limitée de médecins généralistes volontaires – donc non représentatifs –, pour chacun de leurs patients, recueillent principalement les données d’un dossier patient. Ainsi, l’Observatoire de la médecine générale, qui n‘est plus alimenté depuis 2008, a recueilli et analysé les données relevées par un réseau de généralistes volontaires et bénévoles durant chaque consultation ou visite (données individuelles du patient – âge, sexe, département, antécédents médicaux, biométrie, résultat de laboratoire… – mais aussi données relatives au(x) diagnostic(s) et à la prise en charge au cours de la séance) avec pour objectif de produire un outil d’observation de la pratique des médecins généralistes dans le but de développer les recherches en médecine générale et de produire des statistiques régulières sur l’activité du réseau de soins. Ces données pouvaient être appariées avec des données exhaustives de l’Assurance Maladie cependant en raison du coût d’un tel appariement ceci n’a pu être réalisé que sur une trentaine de médecins (projet « Prospere » de l’IRDES).

On peut également citer les réseaux de médecins chargés d’une mission de surveillance des épidémies (grippes …) : « Sentinelles », créé par l’Inserm et l’Université Paris 6 et le réseau des « GROG » (groupes régionaux d’observation de la grippe). Ces recueils permettent de recueillir des données épidémiologiques, mais ne sont pas représentatifs de l’ensemble des médecins généralistes, vu leur taille et/ou leur mode de recrutement ils ont une vocation de première d’alerte des phénomènes épidémiques.

Plus récemment, le projet P4DP (Platform For Data in Primary care), vise à mobiliser la communauté des médecins généralistes autour de la création d’un entrepôt de données de médecine générale, à des fins de veille épidémiologique et de recherche clinique. Il a été lancé en 2023, et il est porté par un consortium regroupant le Collège national des Généralistes Enseignants, l’université Côte d’Azur, l’université Rouen Normandie, le CHU de Rouen, Loamics et la Plateforme des données de santé. Cependant, cet entrepôt recueillera en routine des données issues des logiciels de gestion des cabinets de médecine générale, et ne permettra d’observer ni les opinions ni les pratiques des médecins généralistes. Il ne relève par ailleurs pas d’une démarche d’enquête statistique à visée représentative.

Il n’existe ensuite que peu de recueils de données en population représentative comme le panel conduit par la DREES. Le plus important est le Baromètre de médecins généralistes de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), qui a eu lieu environ tous les 5 ans jusqu’en 2009. Ce baromètre interroge par téléphone environ 2 000 médecins généralistes en activité en France métropolitaine sur leurs opinions, leurs attitudes et leurs pratiques sur des thèmes tournant principalement autour de la prévention (vaccination, dépistage).

Au niveau international, la DREES est chargée du pilotage du volet français de l’enquête PaRIS qui est une enquête de l’Organisation de coopération et de développement économique (OCDE). Ce dispositif comprend 2 volets, un questionnaire « médecins généralistes » mais surtout un questionnaire « patients ». Au total, 140 médecins généralistes ont répondu en 2023 et plus de 15 000 de leurs patients. La DREES ne pourra pas produire des statistiques robustes exclusivement sur les réponses des médecins car il n’y a pas de pondération pour un si petit effectif de médecins.

Le panel d’observation des pratiques et des conditions d’exercice en médecine générale Drees-ORS-URPS est donc un outil nécessaire pour comprendre les enjeux de la médecine générale en France. Ce recueil de données déclaratives apporte un éclairage précieux sur la variabilité des pratiques déclarées des médecins généralistes, complémentaire à d’autres types de recueils systématiques d’informations de consultations à but épidémiologique ou clinique. Sa représentativité et sa taille sont des atouts d’importance. Il s’agit également d’un outil utile pour suivre certains indicateurs dans le temps, comme le temps de travail par exemple. De plus, les données d’enquête du prochain Panel seront, comme celles du précédent dispositif, appariées avec des données de l’Assurance Maladie relatives à l’activité (consultations, visites, téléconsultations) de chaque médecin enquêté, ce qui enrichit le recueil avec des informations sur la quantité d’actes et la structure de patientèle de chaque enquêté. La CNAM avait aussi pu fournir des variables relatives à la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) des médecins enquêtés. Un tel type d’appariement permettra de mettre en regard les différentes prises en charge et les opinions déclarées par les médecins avec leur activité effective, telle qu’elle est enregistrée dans les sources administratives : ce nouveau Panel sera ainsi le seul dispositif offrant cette possibilité riche d’enseignements pour le suivi des pratiques en médecine générale.

Le Panel d’observation des pratiques et des conditions d’exercice en médecine générale est un dispositif ancien et qui a évolué à chacune de ses éditions. Le premier Panel « PACA » a été conçu et réalisé par l’ORS PACA sur la période 2002-2007 auprès de 600 médecins généralistes libéraux.

Ensuite, un panel « Cinq régions », appelé « Panel 1 », a été mis en œuvre sur la période 2007-2009 avec le concours de la DREES, de la Fédération nationale des observatoires régionaux de la santé (FNORS), des Observatoires régionaux de la santé (ORS), des Unions régionales des médecins libéraux (URML) et des Unions régionales des caisses d’Assurance Maladie (URCAM) des cinq régions partenaires (Pays de la Loire, Bourgogne, Provence-Alpes-Côte d’Azur, Bretagne et Basse-Normandie) auprès de 1 900 médecins généralistes.

Puis, la DREES, en collaboration avec les ORS et les URPS-ML des régions PACA, Pays de la Loire et Bourgogne a mis en place, sur la période 2010-2012, un panel national (appelé « Panel 2 ») de médecins généralistes libéraux (constitué de 1 250 médecins) avec trois sur-échantillons pour les régions partenaires (environ 2 200 médecins au total).

La DREES a reconduit, en partenariat avec les ORS et URPS-ML des régions Provence-Alpes-Côte d’Azur, Pays de la Loire et Poitou-Charentes, le dispositif du panel 2 sur la période 2014-2017, dans le cadre du « Panel 3 ». Près de 3 000 médecins ont été interrogés, dont 1 600 pour l’échantillon national. La collecte s’est terminée en janvier 2017.

Le « Panel 4 », en partenariat avec les ORS et URPS-ML des régions Provence-Alpes-Côte d’Azur et Pays de la Loire, a été initiée en 2018 et a reçu le label d’intérêt général et de qualité statistique. Environ 3 300 médecins, dont 2 000 pour l’échantillon national, ont accepté d’intégrer le panel. La collecte a duré de 2018 à 2022 et trois vagues « flash covid » ont pu être insérées en 2020 pour étudier l’activité des médecins pendant l’épidémie, le développement de la téléconsultation et leur opinion quant à la gestion de la crise.

Les résultats du panel ont été mobilisés par des chercheurs ou des observatoires régionaux en lien avec des décideurs locaux. Les exploitations du panel ont donné lieu à de très nombreuses publications académiques ou plus grand public.

Il s’agira de la cinquième édition de cette enquête.

La DREES, en collaboration avec les Observatoires régionaux de santé (ORS), les Unions régionales de professionnels de santé, médecins libéraux (URPS-ML) des régions Provence-Alpes-Côte d’Azur (Paca), Pays de la Loire, Bourgogne et Poitou-Charentes, l’UMR 912 SESSTIM à Marseille (Sciences économiques et sociales de la santé, traitement de l’information médicale) et l’Aix-Marseille School of Economics (AMSE), a mis en place en 2010 une enquête nationale auprès d’un panel de médecins généralistes libéraux, enrichi de sur-échantillons pour les régions partenaires. Cette première édition, dite « panel 2 » a été collectée entre 2010 et 2012. Elle faisait suite à deux autres panels non nationaux (cf. origine de la demande).

Entre 2014 et 2017, une deuxième édition de cette enquête nationale a été réalisée auprès d’un « panel 3 ». Enfin, un « panel 4 » a été interrogé entre 2018 et 2022. Cette édition associait la DREES, les ORS, les URPS-ML des régions Paca et Pays de la Loire, et l’AMSE.

Les médecins des régions PACA et Pays-de-la-Loire étaient suréchantillonnées dans le Panel 4, ces suréchantillons étant en partie financés par les acteurs de ces régions.

En raison des budgets incertains à la date de passage devant la commission du CNIS, la liste définitive des régions participantes et des suréchantillons régionaux ne sera connue qu’après l’avis d’opportunité.

La précédente édition de cette enquête a été marquée par la crise sanitaire liée à l’épidémie de Covid-19. Afin de traiter de sujets spécifiques à ce contexte, trois vagues supplémentaires ont pu être intégrées. Ces vagues, plus courtes que les vagues classiques, ont été nommées vagues « Flash Covid » et ont permis d’étudier l’activité des médecins généralistes pendant la pandémie et leurs opinions sur la gestion de cette crise. À cette occasion, le dispositif du panel s’est avéré souple et adaptable.

Les partenaires du panel 4 ont été réunis pour la première fois le 5 février 2024 pour un premier échange sur le projet de nouvelle édition de l’enquête.

Afin de proposer l’extension du dispositif à d’autres régions, la DREES a présenté le panel à la conférence nationale des URPS médecins libéraux le 15 avril 2024. À la suite de cette réunion, les URPS des Hauts-de-France et de Nouvelle-Aquitaine ont déclaré être intéressées par le dispositif. L’URPS Ile-de-France, rencontrée par ailleurs, a également montré de l’intérêt pour le Panel.

La DREES a ensuite organisé des réunions, pour chaque région pressentie, associant l’URPS-ML, l’ARS et l’ORS pour discuter de l’organisation de l’enquête, des possibilités d’extensions régionales, de contribution à l’élaboration de l’enquête et d’un fonctionnement approprié avec chaque région.

Parallèlement, la DREES a souhaité consulter largement sur les attentes des différents acteurs potentiellement intéressés par le projet ou les résultats de l’enquête. Pour ce faire une présentation du projet et un questionnaire sur les besoins et souhaits de participation ont été soumis aux organismes suivants et une relance a été effectuée :

– Les directions d’administration centrale du ministère de la santé (DGOS, DSS, DGS, DGCS, DNS)

– La caisse nationale d’assurance maladie (CNAM)

– Santé publique France

– La haute autorité de santé (HAS)

– La fédération nationale des ORS

– Les partenaires régionaux du Panel 4 (ORS et URPS-ml des régions PACA et Pays-de-la-Loire)

– L’Aix-Marseille School of Economics

– L’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES)

– La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA)

– L’Institut national de la santé et de le recherche médicale (INSERM)

– Le Collège national des généralistes enseignants

Les réponses obtenues ont permis d’alimenter la réflexion de la DREES sur les thématiques à intégrer dans le panel 5. À la suite de la réponse à la consultation particulièrement riche de Santé publique France, la DREES a rencontré cet organisme afin de discuter d’une participation au financement de l’enquête, d’une vague d’enquête complémentaire et de sa contribution à l’élaboration de celle-ci. Cette option reste à confirmer, dans l’attente d’informations complémentaires sur le budget.

Les partenariats ne sont pas encore stabilisés, en raison du contexte budgétaire incertain. Cependant, des partenariats sont en cours de discussion avec les ARS, les ORS et les URPS-ML de certaines régions, l’IRDES et Santé publique France principalement. D’autres experts pourront participer à la conception du questionnaire de certaines vagues.

Le comité de pilotage est l’instance décisionnaire du dispositif du Panel pour les orientations générales, les thématiques à traiter et la validation des questionnaires. Il est constitué de la DREES, des Observatoires régionaux de santé, ARS et URPS-ML de chaque région partenaire, de l’Aix-Marseille School of Economics (AMSE) et de de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES).

Un comité de vague est installé pour concevoir le questionnaire de chaque vague. Il est ouvert aux membres du comité de pilotage et à des experts de la thématique de la vague. Il peut être animé par un membre du comité de pilotage autre que la DREES.

Plus en détail, les thèmes qu’il est envisagé d’aborder, durant les six vagues du Panel, sont :

• L’organisation et la perception du métier de médecin généraliste : mode d’exercice, organisation du cabinet, temps de travail, démographie médicale et la qualité de vie au travail
• La santé mentale des patients et des médecins généralistes (prise en charge de la dépression, troubles de la santé mentale des enfants et des adolescents, collaboration avec les psychiatres et les psychologues…)
• La prévention, le repérage et la prise en charge des addictions aux écrans
• Les pratiques récentes ou nouvelles : la prise en charge des soins non programmés, les téléconsultations, la e-médecine et les avancées liées à l’intelligence artificielle, le recrutement d’assistants médicaux…
• La prévention, la détection et la prise en charge des violences subies par les patients (en particulier les violences faites aux femmes, et les violences subies dans un cadre intra-familial)
• Les violences subies par les médecins dans le cadre de leur pratique
• La prise en charge de populations spécifiques (par exemple : personnes précaires, âgées, en situation de handicap, enfants)

Selon les financements complémentaires obtenus, une vague supplémentaire serait dédiée à la prévention (tabac, alcool, drogues), au dépistage de certaines pathologies (cancers, hépatites, VIH…) ou encore à la santé environnementale.

La première vague (y compris la vague d’inclusion) est prévue au dernier trimestre 2025. La deuxième vague au printemps 2026, puis les vagues suivantes à l’automne et au printemps de chaque année. Les périodes de vacances de Noël et les vacances d’été ne sont pas propices pour recueillir les réponses des médecins généralistes.

L’enquête concerne les médecins installés en France métropolitaine, et dans les DROM hors Mayotte où l’exercice libéral est très peu développé.

Multimode séquentiel : internet puis relance téléphonique. Les personnes interrogées seront d’abord contactées par courriel pour répondre au questionnaire en ligne. Les non-répondants seront relancés par téléphone et invités à répondre directement aux enquêteurs par téléphone.

La collecte sera assurée par Ipsos, prestataire de la DREES pour la réalisation des enquêtes.

Le questionnaire est prévu pour durer 15 minutes, soit environ le temps moyen d’une consultation. Les partenaires en régions ont la possibilité d’ajouter 5 minutes à ce questionnaire avec des thématiques régionales. Cette extension ne fera pas l’objet d’une demande de label.

La cible pour la taille de l’échantillon est de 4 000 médecins généralistes intégrés au panel.

La base de sondage du Panel 5 est constituée à partir du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS), alimenté par les données du tableau de l’Ordre des médecins, au 1^er janvier 2025.

Les données de l’Assurance maladie relatives au nombre d’actes (consultations + visites) réalisés par les médecins au cours de l’année 2024, ainsi que l’exercice ou non d’un mode d’exercice particulier, seront appariées ensuite aux médecins présents dans la base RPPS. Ces données permettront ainsi non seulement d’exclure les médecins ayant un mode d’exercice particulier, ou n’ayant pas réalisé d’actes sur l’année (cf. infra) ou n’ayant pas au moins 200 patients « médecin traitant », mais aussi de stratifier l’échantillon suivant le nombre d’actes pratiqués par le médecin.

L’échantillon sera tiré de façon aléatoire, avec une stratification fondée sur plusieurs variables et notamment le sexe, l’âge, la densité médicale de la zone de patientèle (mesurée par l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée – APL – de l’année 2023), le nombre d’actes annuels et l’exercice ou non du médecin dans une maison de santé pluri-professionnelle (MSP). L’échantillon global sera constitué d’un échantillon national et d’échantillons régionaux si ceux-ci peuvent être réalisées comme dans le Panel précédent.

Le Panel 4 a pour objectif d’interroger 2 380 médecins (en moyenne sur les vagues d’interrogation, échantillons national et régionaux compris) sur leurs pratiques et leurs conditions de travail, tout en recueillant leurs opinions sur ces modalités d’exercice.

Tout comme le Panel 3, le Panel 4 permet non seulement de disposer de résultats représentatifs au niveau national, mais de disposer aussi de résultats représentatifs au niveau de chacune des deux régions partenaires. Ainsi, il est à nouveau possible, non seulement de comparer les régions entre elles, mais aussi de les situer par rapport à l’échelon national.

Les premiers utilisateurs des résultats sont la Drees, les ORS et URPS-ML des régions partenaires, ainsi que Aix-Marseille School of Economics qui participe à l’opération en tant que partenaire scientifique. Les autres directions du ministère des solidarités et de la santé, notamment la DGS, la DSS et la DGOS ainsi que les partenaires membres du comité stratégique (HAS, Cnamts, Irdes, CNSA, Santé Publique France, IRESP – Institut de recherche en Santé Publique) montrent également un fort intérêt pour les thématiques qui ont été traitées dans le Panel. Ces partenaires, sollicités comme experts pour participer aux comités de vagues pour réagir sur le questionnaire lors du dernier panel, continuent à être associés à la préparation des questionnaires dans le cadre du futur panel. Enfin, les ARS des régions partenaires et les départements de médecine générale des facultés de médecine correspondantes utilisent ponctuellement ces données. Sous couvert d’une convention et après validation par les membres du comité de pilotage, les données des différentes enquêtes peuvnt être transmises à ces différentes instances. La mise à disposition des données sous Quételet permettra également à des chercheurs de développer les exploitations secondaires du panel. Les données des Panels 1 et 2 sont disponibles sous Quételet.

D’autres recueils de données sur la médecine générale existent ou ont existé, mais tous ne poursuivent pas les mêmes objectifs. Tout d’abord, les recueils systématiques d’informations de consultations (diagnostic, prescriptions) remplis par des « réseaux » de taille limitée de médecins généralistes volontaires – donc non représentatifs –, pour chacun de leurs patients, recueillent principalement les données d’un dossier patient. Ainsi, l’Observatoire de la médecine générale, qui n‘est plus alimenté, a recueilli et analysé les données relevées par un réseau de généralistes volontaires et bénévoles durant chaque consultation ou visite (données individuelles du patient – âge, sexe, département, antécédents médicaux, biométrie, résultat de laboratoire… – mais aussi données relatives au(x) diagnostic(s) et à la prise en charge au cours de la séance) avec pour objectif de produire un outil d’observation de la pratique des médecins généralistes dans le but de développer les recherches en médecine générale et de produire des statistiques régulières sur l’activité du réseau de soins. Ces données pouvaient être appariées avec des données exhaustives de l’Assurance Maladie ; cependant en raison du coût d’un tel appariement ceci n’a pu être réalisé que sur une trentaine de médecins (projet « Prospere » de l’IRDES).
On peut également citer les réseaux de médecins chargés d’une mission de surveillance des épidémies (grippes …) : « Sentinelles », créé par l’Inserm et l’Université Paris 6 et le réseau des « GROG » (groupes régionaux d’observation de la grippe). Ces recueils permettent de recueillir des données épidémiologiques, mais ne sont pas représentatifs de l’ensemble des médecins généralistes, vu leur taille et/ou leur mode de recrutement ; ils ont une vocation de première d’alerte des phénomènes épidémiques.
Il n’existe ensuite que peu de recueils de données en population représentative comme le panel conduit par la Drees. Le plus important est le Baromètre de médecins généralistes de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), qui a eu lieu environ tous les 5 ans jusqu’en 2009. Ce baromètre interroge par téléphone environ 2 000 médecins généralistes en activité en France métropolitaine sur leurs opinions, leurs attitudes et leurs pratiques sur des thèmes tournant principalement autour de la prévention (vaccination, dépistage).

Le panel d’observation des pratiques et des conditions d’exercice en médecine générale Drees-ORS-URPS est ainsi un outil nécessaire pour comprendre les enjeux de la médecine générale en France. Ce recueil de données déclaratives apporte un éclairage précieux sur la variabilité des pratiques déclarées des médecins généralistes, complémentaire à d’autres types de recueils systématiques d’informations de consultations à but plus épidémiologiques. Sa représentativité et sa taille sont des atouts d’importance. Le Panel dans son mode de fonctionnement permet de documenter certaines prises en charge, pas uniquement sous l’angle des soins médicaux prescrits mais aussi en terme de pratiques spécifiques dont le recueil nécessite un questionnaire précis, via par exemple une interrogation sur le « dernier patient vu » ou des cas fictifs (vignettes cliniques). Il s’agit également d’un outil utile pour suivre certains indicateurs dans le temps, comme le temps de travail par exemple. De plus, les données d’enquête du prochain Panel seront, comme le précédent dispositif, appariées avec des données de l’Assurance Maladie relatives au Relevé individuel d’activité et de prescriptions (RIAP) de chaque médecin enquêté, ce qui enrichit le recueil avec des informations utiles sur la quantité d’actes et la structure de patientèle de chaque enquêté. Il est également prévu pour ce Panel d’apparier chaque enquête avec des données plus riches et plus fines de consommation de soins médicaux à partir des informations issues du système national inter-régimes de l’Assurance Maladie (SNIIRAM). Un tel type d’appariement permettra de mettre en regard les différentes prises en charge et les opinions déclarées par les médecins avec leur activité effective, telle qu’elle est enregistrée dans les sources administratives : ce nouveau Panel sera ainsi le seul dispositif offrant cette possibilité riche d’enseignements pour le suivi des pratiques en médecine générale.

À l’international enfin, très peu de dispositifs similaires existent et sont exploités. On peut citer le panel australien1 MABEL (Medicine in Australia : Balancing Employment and Life) qui interroge, sur cinq vagues annuelles, 10 500 médecins (généralistes, spécialistes, praticiens hospitaliers, formateurs) afin de mieux comprendre les déterminants de leurs décisions en matière de nombre d’heures travaillées, de lieu d’exercice, de choix de spécialité, de déroulement de carrière et de départ en retraite.

Le Panel 4 comprendra quatre vagues ainsi qu’une phase d’inclusion. Pour le moment, les questionnaires des différentes vagues n’ont pas encore été établis, leur conception débutant environ 9 mois avant le début de la collecte. Il est envisagé de sur-échantillonner les médecins exerçant en maisons de santé pluri-professionnelles (MSP), à qui une partie du questionnaire spécifique serait administrée du fait des particularités de leur pratique lié à leur exercice au sein d’une structure cordonnée.

La médecine générale de ville fait face aujourd’hui à un contexte particulier (baisse du nombre de médecins généralistes libéraux, vieillissement et féminisation de la profession, dispositifs incitatifs à l’installation en libéral dans les zones fragiles, développement des dispositifs de rémunération à la performance) qui impose un renouvellement des pratiques et conditions d’exercice aux médecins généralistes libéraux. Face à ces évolutions et réformes, de nouveaux enjeux se posent et il apparaît essentiel de disposer d’observations répétées et à grande échelle de la profession afin de connaître la manière dont les médecins perçoivent ces changements et comment ceux-ci affectent leurs pratiques et leurs conditions d’exercice. A l’occasion d’une phase d’entretiens menée début 2016, les partenaires institutionnels nous ont indiqué leurs attentes en matière d’éclairages sur les enjeux auxquels la médecine générale est confrontée. Cette phase a été conclue par un « comité stratégique » qui a été l’occasion de synthétiser et prioriser les attentes des partenaires. La Direction Générale de la Santé (DGS) ainsi que Santé Publique France nous ont indiqué leur intérêt pour les thématiques liées à la prévention, qui se sont par ailleurs détachées dans les mois suivants comme l’une des premières priorités du nouveau Ministère des solidarités et de la santé. La Haute Autorité de Santé (HAS) nous a également indiqué son intérêt pour ce thème et en particulier pour celui de la gestion des prescriptions médicamenteuses. La Direction de la sécurité sociale (DSS) et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs salariés (Cnamts) nous ont exposé leurs attentes en ce qui concerne les thèmes liés à l’évolution de la démographie médicale et l’organisation du cabinet. Ces thèmes sont ainsi traités dans le cadre du Panel 4. Cette enquête d’initiative nationale ne s’inscrit pas dans la réponse à un règlement européen.

Il s’agit de la 4ème édition du panel.

Après le panel « PACA » réalisé par l’UMR 912 et l’ORS PACA sur la période 2002-2007 auprès de 600 médecins généralistes libéraux exerçant dans la région Provence-Alpes Côte d’Azur, un panel « Cinq régions », appelé « Panel 1 », a été mis en œuvre sur la période 2007-2009 avec le concours de la Drees, de la Fédération nationale des observatoires régionaux de la santé (FNORS), des Observatoires régionaux de la santé (ORS), des Unions régionales des médecins libéraux (URML) et des Unions régionales des caisses d’Assurance Maladie (URCAM) des cinq régions partenaires (Pays de la Loire, Bourgogne, Provence-Alpes-Côte d’Azur, Bretagne et Basse-Normandie) auprès de 1 900 médecins généralistes.
Puis, la Drees, en collaboration avec les ORS et les URPS-ML des régions PACA, Pays de la Loire et Bourgogne a mis en place, sur la période 2010-2012, un panel national (appelé « Panel 2 ») de médecins généralistes libéraux (constitué de 1 250 médecins) avec trois sur-échantillons pour les régions partenaires (environ 2 200 médecins au total).

La Drees a reconduit, en partenariat avec les ORS et URPS-ML des régions Provence-Alpes-Côte d’Azur, Pays de la Loire et Poitou-Charentes, le dispositif du panel 2 sur la période 2014-2017, dans le cadre du « Panel 3 ». Près de 3 000 médecins ont été interrogés, dont 1 600 pour l’échantillon national. La collecte s’est terminée en janvier 2017.

Des extensions régionales sont réalisées pour les régions Provence-Alpes-Côte d’Azur et Pays-de-la-Loire, partenaires du dispositif.

Le dernier Panel (Panel 3), dont le terrain de la cinquième vague s’est terminé en janvier 2017, a donné lieu à de nombreuses restitutions :

• Quatre publications synthétiques de la Drees (dans la série « Études et Résultats ») exploitant les résultats de chaque vague de l’échantillon national• Des publications synthétiques à l’échelon régional ;
• Des publications dans des revues nationales (« Revue française des  affaires sociales », « Médecine », « Médecine et maladies infectieuses », « Bulletin épidémiologique hebdomadaire » (BEH), « Médecine thérapeutique, Reproduction, Gynécologie, Endocrinologie »,…) ;
• Des articles de recherche, publiés dans des revues internationales médicales (« Vaccines », « EBiomedicine », « Clinical Microbiology and Infection », « Eurosurveillance », « Expert Reviews of Vaccines », « Pediatric Infectious Disease Journal ») et de sciences sociales (Applied Economics, « Revue économique »).
• Un colloque « Pratiques et conditions d’exercice des médecins généralistes : résultats et enseignements du 3ème panel d’observation » a été organisé par la Drees le 9 novembre 2017. Il a été l’occasion de présenter autour des thèmes des vagues d’interrogation du Panel 3 des travaux issus de cette source mais aussi d’autres données, et de susciter une discussion entre chercheurs en médecine générale, représentants des administrations (Drees et autres directions du Ministère, Cnamts…) et médecins généralistes.
L’ensemble des publications relatives aux différents panels sont disponibles sur la page dédiée au Panel du site internet de la Drees (https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sources outils-et-enquetes/00-lepanel-dobservation-des-pratiques-et-des-conditions-dexercice-en ).

Le pilotage du Panel repose sur trois instances :
• le comité stratégique est composé d’un pool d’experts : Cnamts, Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES), Haute autorité de santé (HAS), Santé Publique France, Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA), Institut de Recherche en Santé Publique (IRESP), Direction générale de l’offre de soins (DGOS), Direction générale de la santé (DGS), Direction de la Sécurité Sociale (DSS), ORS et URPS-ML des régions partenaires, Drees. Ces experts peuvent être éventuellement sollicités lors d’un comité de vague. Ce comité a notamment pour objectif de recueillir les besoins spécifiques de ses membres auxquels les questionnaires pourraient répondre, et de réunir des financeurs potentiels pouvant contribuer par exemple à développer des exploitations du panel. Ce comité est appelé à se réunir en amont du lancement de chaque panel.
• le comité de pilotage, constitué de la Drees, des ORS (l’ORS PACA étant associé avec l’UMR 912) et URPS-ML des régions partenaires, décide des orientations générales du panel, de ses thématiques et valide le questionnaire de chaque vague. Il se réunit une à deux fois par an.
• les « comités de vague », constitués à chaque vague d’enquête de la Drees, d’un ORS prenant en charge la vague et d’experts des problématiques étudiées, aident à l’élaboration du contenu du questionnaire dont la version finale est validée par le comité de pilotage et suivent la réalisation d’une première publication à partir d’exploitation nationale des résultats.

La maîtrise d’ouvrage au niveau national est assurée par la Direction de la recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (Drees). Le pilotage est assuré conjointement avec les Observatoires régionaux de Santé (ORS) et les Unions régionales des Professionnels de santé – Médecins Libéraux (URPS-ML) des régions Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA) et Pays-de-la-Loire (co-maîtrises d’ouvrage). Ces deux régions disposent d’un sur-échantillon régional.

Les principaux thèmes abordés par le Panel seront :
• Démographie médicale, organisation du cabinet (objet des première et dernière vagues) ;
• Prévention ;
• Vaccination ;
• Antibiorésistance

Certains sujets, liés notamment à la démographie médicale, font l’objet d’un suivi dans le temps : du fait de la baisse attendue de la densité de médecins généralistes libéraux dans les années de collecte de l’enquête, les conditions d’exercice des médecins et leurs perceptions par ces derniers sont susceptibles d’évolutions importantes.

Pendant la crise sanitaire liée à la Covid-19, des questionnaires supplémentaires (vagues « Flash Covid ») sont élaborés pour les médecins du Panel, portant sur leur activité pendant la crise et sur leurs opinions sur la gestion de la crise.

Les médecins sont interrogés à raison d’une vague d’enquête tous les neuf mois environ. La première collecte débute fin 2018. Il est prévu de réaliser en amont une vague d’inclusion, d’une durée plus courte qu’une vague standard (10 minutes environ). Lors de cette vague, les points suivants sont abordés : accord du médecin sur sa participation, vérification de ses coordonnées, éventuellement quelques questions générales sont également posées afin de vérifier qu’il fait bien partie du champ de l’enquête, et de disposer par ailleurs de quelques variables structurelles potentiellement utiles pour améliorer le redressement de la non-réponse. Contrairement aux autres vagues, les médecins ne sont pas rémunérés au moment de l’inclusion.

Par ailleurs, pendant l’année 2020, trois vagues d’enquête
supplémentaires, dites « Flash Covid », sont réalisées pour étudier l’activité des médecins généralistes pendant la crise sanitaire et pour recueillir leurs opinions sur la gestion de la crise. Ces vagues d’interrogation ne donnent pas lieu au versement d’une indemnisation pour les médecins répondants.

La collecte des données est réalisée par un prestataire sous-traitant de l’ORS PACA. Tout comme pour le panel 3, un courrier, appelé lettre d’engagement, est adressé aux médecins tirés au sort pour les informer du panel et de l’enquête à venir. Cette lettre rappelle au médecin qu’il s’engage pour une durée de 3 ans, qu’il accepte que son relevé individuel d’activité et de prescriptions (RIAP) ainsi que d’autres variables collectées par l’assurance-maladie soient utilisés, l’informe de ces droits d’accès (données anonymisées, droit d’accès aux données) et lui rappelle qu’il peut se désengager à tout moment. À chaque nouvelle vague, une lettre avis, généralement accompagnée de la publication des résultats nationaux d’une vague précédente, est envoyée aux médecins ayant accepté de participer au dispositif. Pour certaines vagues, un support papier pourra être fourni, si la compréhension de certaines questions le nécessite.
Hormis pour la vague d’interrogation sur la vaccination et les vague « Flash Covid », les médecins sont dédommagés pour chacune des vagues auxquelles ils participent à hauteur du tarif d’une consultation (25 €).

Appariements envisagés
Au-delà des RIAP demandés aux médecins répondants et recueillis auprès du SNIIRAM de la Cnamts, le nouveau dispositif prévoit également de compléter les données d’enquête recueillies avec des indicateurs plus détaillés issus des Données de Consommation Inter-Régimes de la Cnamts accessibles au sein du Système National des Données de Santé (SNDS), sous réserve de l’accord de la CNIL et des médecins enquêtés.
L’accès de la Drees à ces données permet de prévoir un calcul d’indicateurs ad hoc, l’enrichissement des données du panel grâce au numéro RPPS du médecin étant réalisé par la Cnamts. L’appariement avec ces données fines, croisant type de soins et type de patientèle pour chacun des médecins enquêtés, constituera un enrichissement considérable des informations du Panel.

Sous-traitant de l’Observatoire régional de la santé de la région Provence- Alpes Côte d’Azur (« ORS PACA »)

Comme pour les précédents panels, la durée de chaque questionnaire est d’environ 15-20 minutes, correspondant à la durée moyenne d’une consultation.

La base de sondage du Panel 4 est constituée à partir du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS, alimenté par les données du tableau de l’Ordre des médecins) au 1er janvier 2017. Les données de l’Assurance Maladie renseignant le nombre d’actes (consultations + visites) liquidés sur une certaine période, ainsi que l’exercice ou non d’un mode d’exercice particulier, sont appariées ensuite aux médecins présents dans la base RPPS. Ces données permettent ainsi non seulement d’exclure les médecins ayant un mode d’exercice particulier, ou n’ayant pas une patientèle suffisante dont ils sont le médecin traitant (cf. infra), mais aussi de stratifier l’échantillon suivant le nombre d’actes pratiqués par le médecin.
L’échantillon est tiré de façon aléatoire, avec une stratification fondée sur plusieurs variables et notamment le sexe, l’âge, la densité médicale de la zone d’exercice (mesurée par l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée – APL -), le nombre d’actes annuels. L’échantillon global est constitué de trois échantillons indépendants (un échantillon national et deux échantillons régionaux).
Un sur-échantillonnage des médecins exerçant dans une zone déficitaire en termes de densité médicale ou en maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) est réalisé, de façon à disposer d’un échantillon suffisant pour étudier la possibilité d’une spécificité des pratiques de ces médecins.